Síguenos en: Twitter Instagram

Webmail:

Noticias

ENTREVISTA A: Julio García Suárez

La inmunización frente a la COVID-19 en pacientes hematológicos plantea grandes desafíos, muchos de los cuales van a ser analizados en el simposio “Hematología y COVID-19” por parte del Dr. Julio García Suárez, jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid).

¿Hasta qué punto la COVID-19 ha tenido, tiene y tendrá impacto en la Hematología?

La COVID-19 y la Hematología están entrelazadas. La pandemia de COVID-19 ha tenido un enorme impacto en la Hematología, incluida la investigación hematológica, la práctica clínica y la redefinición del modelo asistencial. Nuestro papel es vital en el avance de la investigación de esta enfermedad, así como de cara al desarrollo de vacunas más eficaces y posibles tratamientos. Por todo ello, invito a no perderse el simposio de “Hematología y COVID-19”, puesto que se abordan las claves de la Hematología en su lucha frente a la COVID-19.

A pesar de la grave situación creada, la amenaza de la COVID-19 ha servido para mostrar la importancia de la investigación…y la labor de la Hematología…

La pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de acelerar todos los procesos, como el desarrollo en un tiempo récord de vacunas COVID-19 muy eficaces y, también con un buen perfil de seguridad. En España, los hematólogos tenemos por delante un gran desafío, ya que se estima que casi 25,000 pacientes con neoplasias hematológicas (NH) y receptores de TPH/CART no tienen anticuerpos detectables después de la pauta completa de vacunación COVID-19. La existencia de este grupo de población de “no-respondedores” representa un importante problema de salud pública. Nuestros pacientes nos necesitan ahora más que nunca.   

Sin duda, por lo que comenta, hay motivos para preocuparse por la interacción de alguna de las terapias dirigidas en NH con la eficacia de las vacunas frente a la COVID-19…

En los últimos años se han logrado avances significativos en el panorama del tratamiento de las NH, con terapias dirigidas más eficaces. Sin embargo, ahora sabemos que algunas de estas terapias reducen la respuesta inmune inducida por las vacunas COVID-19 (igual que sucede con las vacunas tradicionales), al afectar la función de las células B (anti-CD20, inhibidores de la vía de señalización del BCR, anticuerpos biespecíficos, terapias con células CART), células T (inhibidores del proteosoma, anti-CD30) o células presentadoras de antígeno (inhibidores de JAK-2).

Por ello, es urgente mejorar la estrategia actual de vacunación frente al SARS-CoV-2, mediante la identificación de perfiles específicos que definan a aquellos pacientes no-respondedores para los cuales se necesitan intervenciones específicas. Debemos entrar en la era de la vacunación COVID personalizada.

¿Y cómo superar este difícil reto?

Es necesario avanzar en la comprensión de la respuesta inmune natural e inducida por las vacunas COVID-19 en población general y en pacientes con NH, algo que es clave para el desarrollo de vacunas más eficaces. También es especialmente relevante delimitar los factores de riesgo asociados a la respuesta inmune inadecuada a las vacunas COVID-19, así como los mecanismos subyacentes. De esta forma, podremos optimizar la estrategia de vacunación y mejorar la protección frente a la COVID-19.

¿Qué se ha aprendido hasta ahora del estudio y seguimiento que se está haciendo de la inmunización frente a la COVID-19 en pacientes hematológicos?

Ya tenemos algunas respuestas sobre el impacto clínico de la vacunación en pacientes con NH. Los estudios en tiempo real revelan diferencias en la respuesta humoral por tipo de NH y tratamiento antineoplásico.

El estudio de Greenberger LM et al es el más amplio hasta la fecha, con 1445 pacientes y pauta de vacunación completa, basada en vacunas ARNm. Se observa que las tasas de seroconversión fueron más altas en pacientes con linfoma de Hodgkin (98%), leucemia mieloide crónica (97%), leucemia mieloide aguda (91%), leucemia linfoide aguda (88%) y linfoma de células T (85%). Los pacientes con mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenström mostraron una tasa de seroconversión entre el 74-95%. Por otro lado, los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B y leucemia linfoide crónica tenían menos probabilidades de seroconversión (44%-75%).

El estudio mostró la asociación entre el tipo de terapia antineoplásica y la respuesta de anticuerpos. Los pacientes tratados recientemente con CAR-T anti-CD19 mostraron las tasas de seroconversión más bajas (14%), seguidos por los tratados con anticuerpos anti-CD20 (18% de seroconversión con obinutuzumab), inhibidores de BTK (33%-42%) e inhibidores de BCL2 (39%).

¿Qué implicaciones clínicas se derivan de esta tasa baja de seroconversión en algunos grupos de pacientes?

No se conocen exactamente todavía, pero se pueden hacer algunas consideraciones. En primer lugar, los estudios no proporcionan información sobre la respuesta de las células T a la vacunación contra el SARS-CoV-2 ni tampoco sobre la generación y persistencia de células B memoria. El papel de las células T memoria contra el SARS-CoV-2 es crítico frente a COVID-19 al prevenir formas graves. Por lo tanto, aún no sabemos si los pacientes con NH o receptores de TPH/CART y títulos de anticuerpos bajos o indetectables presentan algún tipo de protección.

En segundo lugar, si los protocolos de vacunación estándar no son suficientes para obtener inmunidad en pacientes con NH, debemos investigar nuevas estrategias que mejoren de manera segura las tasas de respuesta. Una estrategia puede ser definir mejor el momento de la vacunación. En los pacientes con enfermedad progresiva que requieren tratamiento, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para completar la vacunación antes de comenzar la terapia, aunque la enfermedad activa puede obstaculizar la respuesta inmunitaria. En pacientes que reciben o han recibido tratamiento con agentes que depleccionan y/o afectan a la función de las células B, debemos considerar posponer la administración de la vacuna hasta 12 meses después de la última dosis, particularmente en regiones donde la prevalencia comunitaria de SARS-CoV-2 está disminuyendo.

¿Considera aconsejable administrar una dosis de refuerzo de la vacuna frente a la COVID-19 en pacientes hematológicos?

Como hemos visto con otras vacunas, la administración de una dosis de refuerzo podría mejorar la eficacia de las actuales vacunas COVID-19. Recientemente, se han publicado datos preliminares alentadores tras la administración durante la semana 16 de una tercera dosis de vacuna ARNm en receptores de trasplante de órgano sólido “no respondedores” que estaban recibiendo tratamiento inmunosupresor. Específicamente, el 55% (30/60) de los pacientes que recibieron una tercera dosis de ARNm-1273 frente al 18% (10/57) de los pacientes que recibieron placebo tenían anticuerpos anti-RBD por encima de 100 U/mL (umbral arbitrario). En general, la tercera dosis fue bien tolerada.

¿Quiénes serían los candidatos para la tercera dosis de la vacuna de ARNm?

No hay pautas definitivas. Algunos expertos recomiendan una tercera dosis a los pacientes “no respondedores”. Así, la SEHH recomienda una tercera dosis en receptores de TPH previamente vacunados que no hayan presentado seroconversión. No obstante, otros grupos no recomiendan realizar pruebas serológicas previas a administrar la tercera dosis en este momento, ya que los test serológicos no están estandarizados, no se conoce el umbral clínico de protección y los anticuerpos son solo una parte de la respuesta inmune. Probablemente, es más importante la respuesta de células T.

Los pacientes con NH y alto riesgo de fallo de inmunización (como, por ejemplo, aquellos en tratamiento activo o reciente con agentes que producen depleción de células B) son los que pueden beneficiarse de intervenciones como una dosis de refuerzo de vacunas. Pero, incluso con una tercera dosis de la vacuna, una cantidad significativa de estos pacientes tendrán una respuesta de anticuerpos subóptima. Por tanto, es conveniente su inclusión en ensayos clínicos que exploren estrategias para mejorar la eficacia de las vacunas: uso de diferentes tipos de vacunas, adición de adyuvantes y estrategias de depleción/inhibición de células Tregs.

¿Se deberían aplicar algunas recomendaciones particulares, o tener precauciones específicas, en algunos grupos de pacientes hematológicos?

No hay evidencia de mayor riesgo de toxicidad asociado a las vacunas COVID-19 en pacientes hematológicos. Las vacunas vivas están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes con antecedentes de reacción alérgica generalizada y / o anafilaxia a la doxorrubicina liposomal pegilada o al pegfilgrastim, así como los que presentan alergia a múltiples medicamentos, deben ser derivados a un alergólogo antes de la vacunación COVID-19, debido al alto riesgo de reactividad cruzada con las vacunas de ARNm.

Una observación importante es el desarrollo de linfadenopatía después de la vacunación COVID-19, que debe diferenciarse de la progresión de la enfermedad en pacientes con NH.

A día de hoy, ¿cómo podríamos calificar el conocimiento que existe sobre el riesgo hematológico asociado con algunas vacunas?

Las complicaciones hematológicas de las vacunas COVID-19 son raras. Los pacientes con NH tienen un mayor riesgo de episodios tromboembólicos venosos. Inicialmente hubo preocupación respecto a los episodios tromboembólicos venosos tras la vacunación con las vacunas Johnson & Johnson y AstraZeneca; sin embargo, según la revisión de la Agencia Europea de Medicamentos, la preocupación se refiere específicamente al ‘Síndrome de trombocitopenia protrombótica inmune, inducida por vacuna’ (VIPIT) más que a los eventos tromboembólicos en general. Esta reacción inmunológica es rara (una de cada 300.000 vacunas inyectadas) y la mayoría de los casos se produjeron en mujeres menores de 55 años.

Se han notificado casos de trombocitopenia inmune de novo (PTI) y EvW adquirida / hemofilia A adquirida. También se han reportado exacerbaciones de enfermedades hematológicas previas de origen autoinmune (PTI, EvW adquirida) y mediadas por el complemento (hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con inhibidores del complemento como eculizumab y ravulizumab). Esta variedad de trastornos autoinmunes también se ha observado con otras vacunas.

Mensajes para recordar y reflexionar

  • Las células T juegan un importante papel en la prevención de la progresión severa de la COVID-19 y en la protección frente a la reinfección
  • Hasta que logremos identificar los grupos de pacientes vacunados que corren mayor riesgo de contraer COVID-19 severo, y al tratarse de unas vacunas seguras, la mayoría de expertos recomiendan la vacunación a todos los pacientes inmunodeprimidos, incluso si la tasa de protección esperada es más baja que la población general.
  • La vacunación no cambia los comportamientos de precaución requeridos, siendo también crucial vacunar a los contactos del hogar para aprovechar la inmunidad colectiva “familiar”.
  • Esta crisis sanitaria puede ser una oportunidad para impulsar líneas de investigación sobre los mecanismos responsables de la respuesta inadecuada a las vacunas tradicionales. Solo un trabajo colaborativo y multidisciplinar nos llevará cerca de la salida de esta crisis sanitaria.
  • Quedan años de lucha, y muchas vacunas por venir. Sólo hasta que llegue una vacuna esterilizante, la que elimine el virus del ser humano, podremos pensar en el comienzo del fin. Pero se antoja muy complicado.

 

La entrevista en 7 frases

  • “La COVID-19 y la Hematología están entrelazadas”
  • “Las terapias dirigidas en NH reducen la respuesta inmune a las vacunas COVID-19”
  • “Debemos entrar en la era de la vacunación COVID personalizada”
  • “Es necesario avanzar en la comprensión de la respuesta inmune natural e inducida por las vacunas COVID-19 en población general y en pacientes con NH”
  • “Si los protocolos de vacunación estándar no son suficientes para obtener inmunidad en pacientes con NH, debemos investigar nuevas estrategias que mejoren de manera segura las tasas de respuesta”
  • “Los pacientes con NH y alto riesgo de fallo de inmunización son los que pueden beneficiarse de intervenciones como una dosis de refuerzo de vacunas”
  • “No hay evidencia de mayor riesgo de toxicidad asociado a las vacunas COVID-19 en pacientes hematológicos”

 

Julio García Suárez